Inscriptions-Anmeldung - Krysalis, crèches éco- et socio-responsables

Situation familiale :

Autre situation familiale :

Responsable 1 :

Nom* :

Prénom* :

Adresse e-mail* :

Rue* :

Code postal* :

Ville* :

Pays* :

Téléphone* :

Téléphone mobile :

Employeur* :

Profession* :

Responsable 2 :

Nom :

Prénom :

Adresse e-mail :

Rue :

Code postal :

Ville :

Pays :

Téléphone :

Téléphone mobile :

Employeur :

Profession :

Enfant 1 :

Nom (enfant)* :

Prénom (enfant)* :

Sexe (enfant)* :

Date (prévue) de naissance* :

Nb des frères et sœurs* :

Âge des frères et sœurs :

Enfant 2 :

Nom (enfant 2) :

Prénom (enfant 2) :

Sexe (enfant 2) :

Date (prévue) de naissance :

Votre demande* :

Choix n°1* :

Choix n°2 :

Choix n°3 :

Choix n°4 :

Date d’entrée souhaitée* :

Nb de jour(s) de garde/semaine* :

Lundi :
Mardi :
Mercredi :
Jeudi :
Vendredi :
Flexible:

Revenu fiscal de référence – Responsable 1* :

Revenu fiscal de référence – Responsable 2 :

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